علوم آزمایشگاهی

مقدمه

کلمه آنفلوانزا از زبان ایتالیایی در قرن پانزدهم به معنای ”تأثیر ستارگان“ گرفته شده است. در طی قرن بیستم سه پاندمی بزرگ و یک شبه پاندمی روی داده است. اولین مورد پاندمی در سال 1918و 1919 بنام آنفلوانزای اسپانیایی با میزان مرگی در حدود 20 تا40 میلیون در کل دنیا روی داد و پس از آن آنفلوانزای آسیایی ناشی از نوع (H2 N2)A در سال 1957 شروع شد. پاندمی سوم با زیر گونه (H2 N3)A و معروف به آنفلوانزای هنگ‌کنگی در سال 1968 اتفاق افتاد و آنفلوانزای روسی ناشی از نوع (H1 N1)A در سال 1977 بروز کرد. طی پاندمی آسیایی و هنگ‌کنگی تمام گروه‌های سنی درگیر بوده‌اند. میزان بالای مرگ و میر بخصوص در گروه سنی بالاتر از 65 سال، اتفاق افتاد. افزایش مرگ و میر، همچنین در کسانی که بیماری زمینه‌ای طبی مثل بیماریهای قلبی ریوی داشته‌اند، مشاهده شده است.

وقتی پاندمی واقعی ویروس در حال شکل‌گیری است، ممکن است قبل از هجوم نهایی ویروس جدید، موج‌های متعددی از طغیانها با یک دوره زمانی 6 تا 9 ماهه وجود داشته باشد. این موضوع دلالت بر این دارد که برنامه‌های پیشگیری شامل تهیه واکسنها و داروهای ضد ویروسی، جهت این موج‌های ثانویه نسبت به موج‌های اولیه می‌تواند به نسبت بیشتری کاربرد داشته باشد، هر چند که در برنامه‌ریزی برای پاندمی‌ها بایستی احتمال گسترش بسیار وسیع از کانون اولیه فعالیت به علت افزایش مسافرت‌های بین‌المللی مد نظر باشد.

در هر پاندمی ممکن است تهاجم به سطوح مختلفی از گروه‌های سنی جامعه صورت پذیرد. خوش خیم‌ترین پاندمی وقتی بود که نوع ویروس (H1N1)A سال 1977، بدلیل نامعلوم مجدداً در سال 1997 ظاهر شد و اکثر کودکان و نوزادان را تحت تأثیر قرار داد. در سال 1918، بالغین (سنین 20 تا 50 سال) به طور وسیعی تحت تأثیر قرار گرفتند. پاندمی سالهای 1957 و 1968 تمام سنین را متأثر ساخته و با میزان وسیعی از مرگ و میر در گروه سنی بالای 65 سال و افراد سایر گروه‌های سنی مبتلاء به بیماری زمینه‌ای همراه بوده است. حتی در زمانیکه میزان بروز آنفلوانزا کم بوده آنفلوانزا باعث 3000 تا 4000 مورد مرگ در سال در انگلیس گردیده است. در فاصله سالهای 1972 تا 1995 در 5 اپیدمی بالغ بر 20000 مورد مرگ روی داده است و بیش از90 درصد این مرگها در افراد مسن بوده است. تقریباً سالیانه 110000 مورد بستری مرتبط با بیماری آنفلوانزا در امریکا صورت می‌پذیرد.

بهرحال، نگرانی فعلی در مورد پاندمی‌های آینده، شامل این حقیقت است که ظهور مسافرت‌های هوایی ممکن است گسترش گونه جدید ویروس را تسریع نماید.

در بین انواع ویروسهای آنفلوانزا، نوع A قابلیت ایجاد زیر گروه‌های جدید را دارد و این نوع ویروس علاوه بر انسان توانایی ایجاد بیماری در برخی حیوانات از جمله پرندگان و اسب‌ها را نیز دارد. انواع B و C ویروس آنفلوانزا تنها در انسان قابلیت ایجاد بیماری را دارند. پاندمی‌های جدید از ویروسهای موجود در پرندگان آبی (به طور عمده اردکها) ناشی شده است.

به نظر می‌رسد قابلیت ایجاد یک زیر گروه جدید ویروس آنفلوانزای نوع  Aریشه در توانایی آن در ایجاد بیماری در حیوانات دارد و ترکیبات ژنتیک جدید در حیوانات میزبان منجر به ایجاد زیر گروه‌های جدید ویروس با ویژگیهای خاص خود می‌گردد و از آنجاییکه سیستم ایمنی جمعیت‌های انسانی توانایی مقابله با این ویروس جدید را ندارند عفونت با سرعت بسیار زیادی گسترش یافته و در مدت زمان کوتاهی می‌تواند منجر به همه‌گیری جهانی گردد.

اصطلاحات

مراقبت دیده‌ور: مراقبت دیده‌ور به معنای جمع‌آوری اطلاعات از نمونه‌های اتفاقی یا غیر اتفاقی می‌باشد. این مراقبت به منظور تشخیص زود هنگام موارد بیماری یا بدست آوردن اطلاعات مشخص در خصوص روند یک بیماری یا رویداد بهداشتی به عنوان شاخص اطلاعات انجام می‌گیرد.

طغیان: طغیان افزایش مقطعی در بروز یک بیماری می‌باشد.

اپیدمی (همه‌گیری): وقوع بیشتر از حد انتظار طبیعی موارد یک بیماری یا یک رفتار بهداشتی خاص یا حوادث مرتبط به بهداشت در یک جامعه یا منطقه را اپیدمی می‌نامند.

پاندمی (جهان‌گیری): کلمه پاندمی بیانگر یک اپیدمی است که تمامی جمعیت جهان را درگیر ‌نماید. 

فصل اول

آنفلوانزای انسانی

(HUMAN INFLUENZA)

آنفلوانزا در ایران :

از سال (1347 شمسی) 1968 میلادی بخش ویروس شناسی دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران به عنوان مرکز ملی تشخیص آنفلوانزا در ایران همه ساله کوشش خود را در جهت جداسازی و مطالعه سرولوژیک آنفلوانزا به عمل می‌آورد.

از سال 1367 تا سال 1376 ویروسهای جدا شده در ایران شامل 6 مورد ویروس تیپ B و ویروس آنفلوانزای تیپ (H3N2) بوده است.

فعالیت‌های دیده‌وری در سال 1383:

در سال 1383 به عنوان اولین قدم در طراحی برنامه مراقبتی اقدام به نمونه‌برداری از موارد مشکوک به آنفلوانزا با هماهنگی با 12 دانشگاه علوم پزشکی در موقعیت‌های مختلف جغرافیایی و جمعیتی و با در نظر گرفتن توان آزمایشگاهی دانشگاههای مزبور گردید که در این راستا نتایج زیر حاصل گردید:

تبریز با همکاری ایستگاه تحقیقاتی دانشکده بهداشت تهران: H1N1/A - H3N2/A 

تهران:  &B H3N2/A 

شیراز: H3N2/A  و H1N1/A

همدان: H1N1/A 

بابل (ایستگاه دانشکده بهداشت): H3N2/A  و &B H1N1/A 

در مجموع 11 مورد آنفلوانزای H1N1/A و 8 مورد آنفلوانزای H3N2/A و 6 مورد آنفلوانزای B تشخیص داده شد.

بیماری آنفلوانزا

تعریف

آنفلوانزا بیماری ویروسی حاد دستگاه تنفسی است که با تب، سردرد، درد عضلانی، عرق، آبریزش بینی، گلودرد و سرفه تظاهر می‌کند. سرفه اغلب شدید و برای مدتی ادامه می‌یابد ولی سایر نشانه‌های بیماری بعد از 2 تا 7 روز خود به خود بهبودی پیدا می‌کند. شناسایی بیماری معمولاً براساس مشخصات اپیدمیولوژیک آن صورت گرفته و موارد تک‌گیر آن را فقط با کمک روش‌های آزمایشگاهی می‌توان تشخیص داد. آنفلوانزا در افراد مختلف ممکن است از سایر بیماریهای ویروسی دستگاه تنفس قابل تشخیص نباشد. اشکال بالینی بیماری متفاوت بوده و ممکن است نشانه‌هایی مثل سرماخوردگی، برونشیت، پنومونی ویروسی و بیماریهای حاد غیرقابل افتراق دستگاه تنفسی را نشان دهد. اختلالات دستگاه گوارش (تهوع، استفراغ، اسهال) نیز بروز می‌کند ولی در کودکان ممکن است همراه با نشانه‌های ریوی باشد، در همه‌‌‌گیری آنفلوانزا با سوش‌های ویروسی (H1N1) A و B در حدود 25 درصد کودکان در مدرسه‌ها مبتلاء به عوارض گوارشی گشته‌اند.

اپیدمیولوژی :

اهمیت آنفلوانزا در سرعت انتشار همه‌گیریها، وسعت و تعداد مبتلایان و شدت عوارض آن، به خصوص ذات‌الریه ویروسی و باکتریایی می‌باشد. در همه‌گیرهای بزرگ شکل شدید یا کشنده بیماری بیشتر نزد سالمندان و افرادی که به دلیل عوارض مزمن قلبی، ریوی، کلیوی، بیماریهای متابولیک، کم خونی و یا نارسایی ایمنی ناتوان شده‌اند مشاهده می‌شود.

آنفلوانزا به شکل جهانگیر، همه‌گیریهای وسیع، کوچک، منطقه‌ای و تک‌گیر شایع می‌گردد. در 100 سال گذشته جهانگیریهای بیماری در سال 1918، 1957 و 1968 اتفاق افتاده است. میزان حمله در همه‌گیریهایی که در اجتماعات بزرگ اتفاق می‌افتد معمولاً بین 10 تا 20 درصد است در حالی که در اجتماعات بسته مثل مدرسه‌های شبانه‌روزی و یا خانه سالمندان به 50 درصد و بیشتر می‌رسد. همه‌گیریها در مناطق معتدل بیشتر در زمستان و در نواحی گرمسیر بیشتر در ماههای بارانی سال اتفاق می‌افتد ولی این روند فصلی بروز همه‌گیریها همواره ثابت نبوده و ممکن است موارد تک‌گیر و یا همه‌گیر بیماری در هر مکانی بدون ارتباط با فصل اتفاق افتد. نوترکیبی ویروس بین سروتیپ‌های مختلف ویروس A خوک و انسان، پرندگان وحشی و اهلی، اردک و بوقلمون گزارش داده شده است. ویروس‌های آنفلوانزایی که جهانگیریهای سالهای 1918، 1957و 1968 را به وجود آورده بودند دارای ژنهای بسیار نزدیک به ژن ویروس آنفلوانزای پرندگان بوده‌اند.

عامل عفونت :

سه نوع ویروس آنفلوانزای A,B,C شناخته شده است. آنفلوانزای تیپ A با زیر گونه‌های،     (H1N1، H3N2، H2N2) توانسته است همه‌گیریها و جهانگیریهای بیماری را ایجاد نماید. تیپ B ویروس با میزان کمتری مسئول ایجاد همه‌گیریهای منطقه‌ای و یا گسترده و تیپ C در ایجاد موارد تک‌گیر و همه‌گیریهای کوچک موضعی نقش داشته است. تیپ‌های ویروسی به وسیله خصوصیات آنتی‌ژنی دو نوع پروتئین نسبتاً ثابت آنها، (نوکلئو پروتئین و ماتریکس پروتئین)، تشخیص داده می‌شوند. زیر گونه‌های آنفلوانزا A براساس خصوصیات آنتی‌ژنیک گلیکو پروتئین‌های سطحی آنها، (هماگلوتنین (H) و نورآمینیداز (N)) طبقه‌بندی می‌شوند. موتاسیون مکرر ژنهای گلیکو پروتئین‌های سطحی ویروس‌های آنفلوانزای  Aو  Bمنجر به ایجاد تیپ‌های گوناگون می‌شود که براساس منطقه جغرافیایی، شماره کشت و سال جدا شدنشان نامگذاری می‌شوند.

ایجاد زیر گونه‌های کاملاً جدید آنتی‌ژنی (antigenic shift) در فواصل نامنظم و تنها برای ویروس‌های آنفلوانزا اتفاق می‌افتد و همین تیپ‌های ویروسی جدید هستند که جهانگیریهای بیماری را به وجود می‌آورند. این ویروس‌ها نتیجه ترکیب غیرقابل پیش‌بینی آنتی‌ژنهای ویروس‌های آنفلوانزای انسان با ویروسهای آنفلوانزای خوکی و یا پرندگان می‌باشند. تغییرات نسبتاً جزیی آنتی‌ژنی antigenic drift)) در ویروس‌های A و B به طور دائم همه‌گیریهای مکرر و منطقه‌ای را ایجاد می‌کند و باعث می‌گردد که سالیانه ترکیب واکسن آنفلوانزا عوض شود.

تغییرات آنتی‌ژنیک ویروس آنفلوانزا :

یکی از نماهای مشخص و منحصر به فرد ویروس آنفلوانزا تغییرات مکرر در آنتی‌ژن‌های آن می‌باشد. این تغییرات به عنوان تغییرات آنتی‌ژنیک نامیده می‌شوند. تغییرات ساختمان ژنی ویروس منجر به عفونت‌های متغیر کوچک یا بدون مقاومت در جمعیت در معرض خطر می‌گردد. پدیدة تغییرات آنتی‌ژنی دلیلی برای تداوم اپیدمی‌های بزرگ بیماری در جوامع انسانی می‌باشد.

تغییرات آنتی‌ژنیک به طور اساسی به دو دسته دریفت و شیفت آنتی‌ژنیک تقسیم می‌شوند:

دریفت آنتی‌ژنیک: به تغییرات کوچک که به طور مداوم در ویروس اتفاق می‌افتد اطلاق می‌گردد. (این تغییرات هر سال یا هر چند سال روی می‌دهد).

شیفت آنتی‌ژنیک: تغییرات عمده در ویروس آنفلوانزا منجر به شیفت آنتی‌ژنیک شده و پاندمی وحشتناک را به علت ویروس‌های جدید که جمعیت نسبت به آن ایمنی ندارند ایجاد می‌کند. این تغییرات هر 10 تا 30 سال پس از چرخش ویروس در محیط ایجاد می‌گردد.

ترشح ویروس :

ویروس را قبل از شروع علایم بیماری (24 ساعت قبل) در ترشحات دستگاه تنفسی فرد آلوده می‌توان شناسایی نمود. به طور معمول ویروس بعد از 5 تا 10 روز در ترشحات ویروسی فرد آلوده قابل گزارش نیست.

مخزن :

انسان مخزن اولیه ویروس‌های آنفلوانزای انسانی است. حیوانات پستاندار مثل خوک و پرندگان احتمالاً به عنوان مخازن سروتیپ‌های ویروسی جدید برای انسان به دلیل نو ترکیبی ژنتیکی ویروس‌های انسانی و حیوانی، عمل می‌کنند. یک زیر گونه جدید ویروس آنفلوانزا با آنتی‌ژن جدید می‌تواند از طریق ابتلای افرادی که فاقد ایمنی نسبت به آن هستند باعث ایجاد جهانگیری بیماری گردد.

روش انتقال :

مهم‌ترین راه انتقال ویروس در محیط‌های بسته پر جمعیت مثل اتوبوس از طریق هوا می‌باشد. از آنجا که ویروس آنفلوانزا ممکن است ساعتها در شرایط سرد و رطوبت کم در محیط، زنده بماند انتقال ویروس از طریق ترشحات آلوده نیز می‌تواند صورت گیرد.

دوره کمون:

این مدت کوتاه بوده و معمولاً بین 1 تا 3 روز است.

دوره واگیری:

دفع ویروس احتمالاً در بالغین بین 3 تا 5 روز بعد از بروز نشانه‌های بالینی بیماری و در کودکان تا 7 روز بعد از آن ادامه خواهد داشت.